El plan de atención y vida. Por Teresa Martínez

   El plan individualizado de atención (plan personalizado o de cuidados) es una metodología ampliamente utilizada en los servicios de cuidados de larga duración a personas mayores. Su principal propósito, como su propio nombre indica, es planificar una atención individualizada para las personas usuarias coordinando las actuaciones/intervenciones técnicas.

     Cabe destacar que esta metodología se ha convertido en uno de los requisitos de índole organizativo- funcional  habitualmente exigidos por las diferentes normativas españolas que regulan la  autorización y acreditación de residencias, centros de día o servicios de ayuda en el domicilio.

   Los planes individualizados de atención, como instrumentos o medios que son, deben ser congruentes con el modelo de atención que desarrolla el centro o servicio y facilitar su aplicación. Un modelo de atención que, a su vez, ha de guiarse desde  valores acordes a una determinada visión de las personas mayores y de la buena praxis profesional.

     Si nuestro objetivo es cuidar desde las propuestas de la atención centrada en la persona, debemos diseñar metodologías y soportes documentales congruentes con este enfoque. Y esto no siempre es así. En ocasiones se siguen utilizando soportes o metodologías que se sitúan en contradicción con el modelo de atención enunciado.

     Los planes de atención "tradicionales", a menudo formulados desde un enfoque biomédico, resultan insuficientes para avanzar en la aplicación efectiva de un cuidado centrado en la persona. En primer lugar porque conducen a una  valoración limitada y parcial de ésta, identificando las enfermedades y limitaciones, pero ignorando sus singularidades,  capacidades, prioridades y deseos, lo que es esencial cuando hablamos de cuidados y de vida cotidiana.  En segundo lugar, porque suelen estar diseñados unidireccionalmente, desde la exclusiva valoración/ prescripción técnica y con una escasa  participación de las personas usuarias (o  de las familias) a lo largo del proceso.

     Desde la Planificación Centrada en la Persona (PCP) se han propuesto distintas metodologías  que pretenden favorecer  la autogestión de la persona con discapacidad en su propia vida y en el proceso de apoyos que se programa para ello. Los planes de vida esencial o los planes de futuro, son ejemplos de estas apuestas, pensadas para idear un futuro más independiente y lograr una vida más normalizada acorde a sus deseos.

     El término plan de atención y vida (Martínez, 2011) ha sido propuesto para procurar integrar dos recorridos complementarios y necesarios en cuanto a sus objetivos: la atención gerontológica orientada a dispensar cuidados a las personas mayores en situación de dependencia y las metodologías propuestas desde la PCP para apoyar  la gestión por parte de la propia persona de una vida significativa.

     El plan de atención y vida hace referencia a un proceso transversal que, a su vez, se  concreta en una metodología que permite consensuar, coordinar y hacer efectiva la atención personalizada.  Se desarrolla a lo largo de distintas fases y tiene como soporte un documento único (aunque no idéntico para todas las personas usuarias ya que los instrumentos de atención personalizada pueden variar) compartido por los profesionales incluidos en el círculo de confidencialidad (los que intervienen en el cuidado/intervención de una manera matenida, no puntual), la persona usuaria y otras personas que se implican en el proceso (familia, amigos). Allí se recogen y ponen en común las valoraciones e informaciones personales, los objetivos releventes una vez consuados, así como los apoyos personalizados  previstos para alcanzar algunas metas. Se desarrolla desde una dinámica de diálogo que incluye y anima en todo el proceso la participación activa de la persona y, en su caso, también de la familia o de otras personas cercanas. 

       Elaborar planes de atención y vida implica aceptar,  partir y hacer efectivas una serie de asunciones que condicionan el  qué y el cómo de un cuidado centrado en la persona. Quiero destacar cuatro cuestiones que tienen gran relevancia en el diseño y desarrollo de  esta metodología.

 

     En primer lugar, cuidar desde la ACP es reconocer  y poner en valor la singularidad de cada persona mayor. Por tanto el plan de atención y vida debe permitir una visión global e individual de ésta, contemplando además de las áreas clínicas habitualmente objeto de valoración gerontológica (salud física, cognición, nivel de funcional, estado de ánimo, relación social, etc.), aspectos y contenidos que permiten acercarse a ella desde su globalidad y desde su singularidad  (su biografía, sus capacidades, su modo de vida, sus expectativas y preferencias en el cuidado, atención y vida cotidiana).

     En segundo lugar, cuidar desde la ACP significa acercarse al proyecto vital de cada persona. De este modo el plan de atención y vida debe reconocer y respetar los objetivos o metas más importantes que la persona en el momento actual se plantea o prioriza. Creo que caeríamos en un error si nuestro objetivo fuera, cuando la persona llega al servicio,  tratar de "elaborar" un proyecto vital para la persona, como si hasta ahora no lo hubiera tenido. Se trata más bien de acercarse y saber escuchar lo que realmente es importante para cada persona, en cada momento y circunstancias de su vida, de orientarla si es preciso, y de ser capaces de consensuar un plan de atención que respetando su trayectoria vital, sus vivencias actuales, sus prioridades, así como sus deseos para un futuro mejor, procure la mayor calidad de vida posible. El objetivo no es otro que cuidar acompañando y apoyando los proyectos de vida de las personas que atendemos. Esto, obviamente, no implica como profesionales renunciar a proponer cambios que puedan aportar mejoras significativas para las personas.

      Además, cuidar desde la ACP nos conduce a mirar hacia las fortalezas y capacidades del otro. Para ello, el plan de atención y vida debe facilitar  herramientas que nos ayuden a reconocerlas, propiciando un espacio relacional donde visibilizar y poner  en valor las capacidades y fortalezas presentes. Del mismo modo, debe permitir la identificacación de  oportunidades y apoyos para que éstas se mantengan o incluso se puedan desarrollar otras nuevas.

     Finalmente, cuidar desde la ACP es creer en la posibilidad y capacidad de autodeterminación de las personas, incluso de aquellas que presentan una gran dependencia. El plan de atención y vida debe animar y apoyar la participación (en reuniones programadas y a lo largo del proceso asistencial) de la persona mayor y, en su caso, de su familia. Debe ofrecer apoyos desde un proceso de empoderamiento, trabajando desde unos objetivos consensuados que orienten la atención para lograr una vida cotidiana grata y significativa, sin perder de vista lo que realmente es importante para la persona. Programando y organizando, de una manera flexible, apoyos personalizados que lo permitan, así como evaluando el cumplimiento de los objetivos y la efectividad de los apoyos propuestos.

     El plan de atención y vida es una propuesta metodológica pensada para ofrecer atención y cuidados personalizados desde la búsqueda de una vida cotidiana elegida, significativa, agradable y deseada. Algo indispensable para poder seguir disfrutando de una vida, que aunque precise de apoyos importantes y mantenidos,  subjetivamente merezca la pena ser vivida.

Para saber más

Martínez, T. (2011). La atención gerontológica centrada en la persona. Vitoria: Departamento de Empleo y Asuntos sociales. Gobierno Vasco.

Martínez, T., Díaz-Veiga, P., Sancho, M., y Rodríguez, P. (2014). El modelo de atención centrada en la persona, cuadernos prácticos nº 7: Conocer a la persona, apoyar su autodeterminación. El plan de atención y vida. Vitoria: Departamento de Empleo y Políticas Sociales. Gobierno Vasco.

Martínez, T., Díaz-Veiga, P., Sancho, M., y Rodríguez, P. (2014). El modelo de atención centrada en la persona, cuadernos prácticos nº 8: Conocer a la persona, apoyar su autodeterminación. El grupo de apoyo y consenso. Vitoria: Departamento de Empleo y Políticas Sociales. Gobierno Vasco.

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