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22 de agosto de 2018

Apoyar preferencias que implican riesgos. Por Teresa Martínez



     La Atención Centrada en la Persona busca apoyar la autonomía de las personas y ello implica asumir ciertos riesgos en el cuidado y en la vida cotidiana. El riesgo es algo inherente a la vida y al desarrollo personal. Vivir conlleva siempre riesgos.

     Este planteamiento, en el contexto de cuidados a personas en situación de fragilidad o dependencia nos enfrenta a situaciones complejas.  En la asistencia cotidiana en centros y también en casa se producen situaciones en las que tomar decisiones, o dejar que las personas decidan, no es tan fácil. Situaciones donde entra en conflicto la libertad de la persona con su seguridad (o la de otros). 

     Como profesionales tenemos la obligación de proteger a quienes están en una situación de alta vulnerabilidad y evitar el daño. Surgen preguntas:  ¿evitar todos los riesgos es posible? ¿cómo? ¿siempre? ¿cuándo? ¿a costa de qué? Nos movemos entre la obligación de no maleficencia, la promoción de la autonomía y la búsqueda del bienestar subjetivo de la persona. Objetivos todos ellos importantes en el cuidado. 

     Sin pretender solucionar este nudo, me gustaría en este post compartir algunas reflexiones.


Apoyar las preferencias que implican riesgos, un proceso importante en la aplicación de modelos ACP,  individual y único

     Las situaciones que afectan a la seguridad de las personas que cuidamos nos producen temor. A las familias y también a los/as profesionales. Tendemos a buscar respuestas que nos den tranquilidad, tomando en ocasiones como criterio único la seguridad y optando  por las soluciones uniformes o protocolizadas (si tienen demencia no pueden salir solos nunca, si tienen riesgo de caerse se aplica el protocolo de sujeción física, si beben en exceso se les prohíbe el alcohol…).

     Se observa  la  tendencia a  tomar medidas idénticas ante situaciones que catalogamos como semejantes aunque en realidad no lo sean. Esto nos lleva hacia actuaciones poco personalizadas y, por tanto, con alta probabilidad de resultar poco acertadas. La idea del protocolo de actuación uniforme aquí no vale. Tener un  protocolo “a seguir”, que nos diga qué hacer ante una situación difícil, nos tranquiliza además de justificar ante los demás y ante nosotros mismos lo que hacemos (aun cuando no acabemos de verlo del todo bien...).


     No podemos perder de vista que, en ocasiones, para evitar un daño podemos estar provocando otro, incluso mayor. Las  medidas que buscan garantizar la seguridad no son siempre inocuas (véase el caso de aplicar sujeciones o el ingreso forzoso en un centro residencial) y pueden llegar ocasionar un daño emocional de difícil reparación.


     Por tanto, una primera conclusión es que ante las preferencias de las personas que impliquen riesgos es imprescindible actuar siempre de una forma absolutamente personalizada. Se trata de buscar y encontrar para cada situación, para cada persona, la mejor opción entre las posibles equilibrando los objetivos anteriormente mencionados. No sacrificando siempre, por sistema,  la autonomía y el bienestar por la seguridad.

     Algunas consideraciones y recomendaciones de interés: 

1. Es indispensable realizar siempre un análisis individual, centrado en cada persona, en cada contexto, en cada situación. Considerando las características individuales, sus preferencias y deseos, conociendo cuán importante es esa preferencia y por qué, qué riesgos pueden ser asumidos y cuáles no, identificando y analizando las alternativas posibles y los recursos existentes.

2. Cuando la preferencia implica riesgo solo para la propia persona deberemos valorar su competencia para asumir dicha decisión o acción.  Cuanto mayor riesgo entraña la preferencia para la persona (para su salud, para su integridad) mayor competencia personal se requiere. Cobra fuerza la decisión de la persona cuando ésta es consciente y aprecia la situación, cuando está bien informada, cuando valora los beneficios y riesgos de las alternativas, cuando asume la responsabilidad y posibles consecuencias de su decisión y cuando no actúa bajo coacción.

3. Es necesario valorar  las distintas alternativas, sopesando sus  ventajas e inconvenientes en relación a la seguridad pero también en relación al bienestar de la persona y a sus valores de vida (autonomía).

4. Deberemos explorar y encontrar opciones prudentes. Puede ayudarnos a ello descartar los cursos de acción extremos  y optar por los intermedios y que sean posibles de llevar a cabo. 

5. Es necesaria una disposición de escucha y de búsqueda de consenso. Eso requiere además de disposición, tiempo de escucha y diálogo. Cuando se opta por apoyar preferencias que implican algunos riesgos es necesario consensuar  las medidas y acciones a realizar con la persona y, en su caso, con la familia. Se recomienda documentar y firmar los acuerdos a los que se lleguen.

6. Es importante evaluar y revisar las medidas acordadas. Tanto cuando se acuerde apoyar preferencias con riesgos como desestimarlas. Las medidas son algo temporal, no deben tomarse como algo invariable y para siempre.

     Resulta de especial interés la guía elaborada por la Rothschild Foundation donde se analizan estas situaciones y se propone una secuencia que puede ayudar a ordenar un proceso de apoyo a las preferencias que implican riegos en entornos residenciales.  Una línea de actuación clave, a mi juicio, para todos los servicios que quieran avanzar en la ACP.



     También os dejo el enlace a un documento titulado Buena praxis profesional en algunos asuntos relacionados con la promoción de la autonomía y autodeterminación de las personas usuarias con discapacidad o dependencia. Un trabajo que tuve el enorme placer de coordinar hace ya unos años y que fue elaborado por un grupo interdisciplinar de profesionales de servicios sociales de Asturias comprometidos con la ACP (grupo Zona Calidad).



Los límites de la autonomía



No podemos pensar que la ACP es dejar que toda persona haga lo que en cada momento quiera. Como señalaba en un post anterior de este blog, Qué es y no es Atención Centrada en la Persona, la autonomía tiene límites.

     Los deseos y elecciones de las personas no pueden entenderse como algo infinito. Nuestros derechos y el ejercicio de nuestra libertad se ve acotada por los derechos de los demás.  En todos los lugares: en la propia casa, en una residencia, en el trabajo. No todos nuestros deseos son posibles ya que vivimos en relación con otras personas y en unas condiciones determinadas, muchas veces no elegidas en su totalidad.  

    El apoyo a la autonomía hemos de  considerarlo junto con el respeto a los derechos de los demás y con nuestro deber, como profesionales, de proteger a las personas a quienes atendemos.

     Habitualmente se señalan tres situaciones que limitan la  autonomía personal:

a) cuando hay un riesgo de daño claro e importante para la persona.
b) cuando hay riesgo de daño para otras personas.
c) cuando se produce un reparto no justo de  las atenciones en personas con necesidades similares. Esto no es contradictorio con la discriminación positiva que prioriza y justifica un reparto beneficioso de atenciones a las personas que parten con desventaja o en situación de mayor necesidad.

     Sin embargo, hay ocasiones en que las preferencias o deseos de las personas se restringen o se desechan no por un tema de seguridad, sino porque la organización del centro o servicio no lo permite (falta de medios, de preparación, de ganas, porque siempre se hizo así…).  Deberemos entonces reflexionar sobre si estamos ante una imposibilidad real o es algo que con mayor flexibilidad, modificando normas que no tienen una clara justificación  o haciendo mejor lo que sí que está en nuestras manos se pueden lograr cambios que permitan ganar en calidad de vida para las personas. Porque en ocasiones, lo que decimos que no es posible es solo una excusa. Porque cambiar nos cuesta a todos. En todo caso, lo que no sea posible hoy deberemos tenerlo en cuenta como posibilidad de mejora para un futuro.



Buena praxis cuando hay que restringir la autonomía

     En algunas ocasiones será necesario restringir la libertad, no apoyar ciertas preferencias o no permitir ciertas decisiones. Por ejemplo, no dejar salir a la calle a una persona que sabemos que se pierde con total seguridad en un entorno peligroso, dar un baño si la persona está muy sucia, utilizar sujeciones físicas cuando haya un riesgo importante de caída y no se hayan podido encontrar otras alternativas, etc.

     Entonces es muy importante saber cómo hacerlo ya que no todas las formas de limitar la libertad de la persona son iguales ni tienen los mismos efectos.

     Algunas pautas:

- Informar  a la persona o, en su caso, a quién le representa sobre  los motivos por los que sus deseos no pueden verse satisfechos.
- Si limita la libertad de acción, informar en qué afecta a la persona, cómo se va hacer, los tiempos y el modo de seguimiento de las medidas a aplicar.
- Consensuar todo lo posible.
- Procurar medidas compensatorias que reduzcan su malestar. En personas con deterioro cognitivo es especialmente importante utilizar técnicas de cuidado centrado en la persona.
-Mostrar respeto, empatía y calidez. Restringir no tiene que conllevar necesariamente una actitud fría, impositiva o dura.
- Revisar la medida cada cierto tiempo. Que haya alguien específicamente destinado a este seguimiento.

Formación en métodos de deliberación ética

     Para contemplar las preferencias que implican riesgos es indispensable la formación en ética de los profesionales que intervienen y atienden a las personas en situación de dependencia.

     Esta formación, además de ofrecer un marco conceptual referente que orienta la buena praxis profesional, permite desarrollas habilidades relacionadas con la deliberación. El uso de métodos deliberativos conduce de una forma operativa la reflexión y la toma de decisiones. La deliberación ayuda a los equipos a tomar decisiones prudentes, orientadas desde principios éticos ante situaciones ciertamente complejas que suelen generar gran incertidumbre (y con ello ansiedad) en la atención cotidiana.


     Gestionar la incertidumbre es una habilidad clave en el profesional  de la intervención social, en sus distintas responsabilidades (directores de los servicios, técnicos,  personal auxiliar, etc.).

     La realidad humana y social es siempre compleja. Trabajamos con personas, con grupos, en contextos socioculturales diversos y cambiantes. Ello tiene una parte muy positiva en cuanto que apoyar la vida de otras personas es un privilegio y resulta enriquecedor ya que nos permite plantearnos nuevos retos. Pero también nos enfrenta a situaciones únicas, duras y complejas que requieren madurez, estar actualizados, flexibilidad y saber gestionar nuestras emociones. 

     Reflexionar, deliberar en equipo y tomar las mejores decisiones posibles para cada persona y en cada situación reduce la incertidumbre y nos hace crecer como personas, profesionales, equipos y organizaciones.


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