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12 de septiembre de 2019

La batería de instrumentos ACP-Gerontología. Por Teresa Martínez






La aplicación efectiva (y no solo declarativa) del enfoque ACP (Atención Centrada en la Persona) en los diferentes servicios gerontológicos requiere de modelos operativos que orienten y concreten las principales acciones a desarrollar en distintos niveles: actitudinales, asistenciales, metodológicos, ambientales y organizacionales. Una puesta en marcha que pueda ser medida y evaluada. Solo así podremos avanzar con rigor en la aplicación real de este enfoque y no quedarnos en un plano meramente intencional.

Estos son los motivos de la creación tanto de la definición del modelo ACP-gerontología como de una batería de instrumentos de evalución que permiten medir su grado de implementación. La batería ACP-gerontología ha sido recientemente presentada tras varios años de intenso trabajo. Su propósito es contribuir al desarrollo de la transformación de los servicios gerontológicos españoles desde el  paradigma de la atención centrada en la persona, ofreciendo un conjunto de instrumentos que permiten medir en qué grado la atención que ofrece un centro que dispensa cuidados de larga duración a personas mayores se orienta y aplica desde este  enfoque.




El modelo del que se parte

Para elaborar una batería de instrumentos de medida  resulta indispensable partir de un modelo que defina y haga operativo lo que se quiere evaluar.


El modelo ACP-Gerontología, propuesto tras una amplia revisión de los diversos modelos existentes inspirados en el enfoque ACP, se estructura en  diez componentes que permiten aplicar y evaluar la ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA en los centros de atención a personas mayores que precisan cuidados de larga duración.



La estructura del modelo fue validada por un grupo de expertos y expertas en gerontología y atención centrada en la persona avalando la pertinencia de los diez componentes definidos.

Este modelo desglosa, en relación a sus diez componentes, un total de 50 acciones clave. Éstas incluyen tanto criterios orientadores de la atención como prácticas profesionales, metodologías concretas y criterios o actuaciones organizacionales.  Las acciones clave se describen desde distintos descriptores de buena praxis (formulados desde los postulados de la ACP). Ambos, acciones y descriptores, también han sido objeto de validación por diferentes grupos de expertas/os, responsables de servicios y profesionales de centros de atención a mayores que confirmaron la pertinencia de las mismas para la implementación de este enfoque.

Si se quiere conocer con más detalle este modelo, se recomienda la lectura de estos dos artículos publicados:


Martínez, T. (2017). Evaluación de los servicios gerontológicos: un nuevo modelo basado en la Atención Centrada en la Persona. Revista Argentina de Gerontología y Geriatría , 31(3), 83-89.


Martínez, T. (2018). Person-centered care implementation and assessment in gerontological services: the PCC-gerontology model. Health, Aging & End of Life, 3, 9-33.




La batería de instrumentos ACP-GERONTOLOGÍA


Integra tres estrategias evaluativas con sus correspondientes instrumentos, los cuales han sido validados en  una amplia muestra procedente de distintas residencias españolas. Esta integración permite obtener una visión global del grado de avance y aplicación efectiva de este enfoque en un centro residencial.

Además, los instrumentos pueden ser utilizados, según el objetivo que persiga la evaluación, de forma independiente.





Estrategia evaluativa 1. Lo que opinan los principales actores del cuidado residencial


Se dirige a conocer la opinión de los principales actores del cuidado residencial (personas mayores, familiares, profesionales de atención directa y responsables del centro) y poder contrastar sus valoraciones sobre aspectos relevantes referidos al BUEN TRATO desde el marco de  una atención centrada en las personas.

Para ello se han confeccionado y validado cuatro versiones de cuestionarios, todos ellos de sencilla y fácil aplicación:

- Cuestionario ACP-gerontología,  versión profesionales.

- Cuestionario ACP-gerontología,  versión personas mayores.

- Cuestionario ACP-gerontología,  versión familias.

- Cuestionario ACP-gerontología,   version directores/as.



Estrategia evaluativa 2. La revisión interna participativa por parte de los equipos de atención residencial


Su objetivo es guiar  revisiones participativas internas de los equipos para generar reflexión sobre la atención dispensada en cada centro e identificar áreas de mejora sobre los diez componentes y acciones clave que componen el modelo ACP-GERONTOLOGÍA.

Para ello se ha realizado una versión revisada del instrumento original Avanzar en AGCP (Martínez, 2013) reduciendo el número de acciones clave a revisar de 85 a 50  y ordenándolas según la estructura del modelo en sus 10 componentes (en la herramienta inicial las acciones clave se ordenan según procesos de atención):

- Herramienta AVANZAR ACP-Gerontología (versión revisada 2018)



Estrategia evaluativa 3. La evaluación externa experta

Con esta tercera estrategia se pretende ofrecer una valoración externa que complete las anteriores realizada por expertos/as. Se trata de obtener una evaluación más objetiva  que dé cuenta del avance del progreso del centro en ACP en  los diez componentes. Esta evaluación permite identificar tanto los logros o prácticas afines a la ACP como los aspectos de mejora y las prácticas que se alejan de este enfoque y suponen, por tanto, factores de riesgo para un trato inadecuado en el servicio.


El instrumento que se ha diseñado y validado para ello consta de un total de 50 indicadores:


- Instrumento de evaluación externa ACP-Gerontología



La construcción y validación de las 4 versiones de los cuestionarios y del instrumento de indicadores de evaluación externa se ha realizado en colaboración con el grupo de Investigación “Evaluación psicométrica” del Departamento de Psicología de la Universidad de Oviedo, cuyo director es el catedrático de Psicometría José Muñiz.

Los resultados obtenidos indican una propiedades psicométricas (fiabilidad y validez) excelentes, según criterios de la EFTA, lo que avala el uso de estos instrumentos tanto para la investigación como para llevar a cabo evaluaciones de los servicios de una forma rigurosa.

Cabe destacar que estamos ante el primer modelo español de evaluación de la ACP en centros gerontológicos validado científicamente.

Artículos publicados en revistas científicas del estudio de validación de las pruebas:

Martínez, T., Martínez-Loredo, V., Cuesta, M., & Muñiz, J. (2019). Assessment of Person-Centered Care in Gerontology Services: A new tool for healthcare professionals. International Journal of Clinical and Health Psychology. doi: 10.1016/j.ijchp.2019.07.003



Quiero acabar mi post expresando una vez más mi agradecimiento a las distintas entidades, centros, responsables, profesionales, personas mayores y familias, de las distintas comunidades autónomas que han participado en los estudios de validación de las diferentes pruebas.


Espero que estos instrumentos sean de  utilidad en este largo viaje de transformación de los servicios en nuestro país al que asistimos y que todavía tenemos pendiente de recorrer. La documentación y evaluación del progreso hacia la ACP ha de convertirse en una condición necesaria para así  avalar los avances en este imprescindible eje de la calidad de los servicios gerontológicos, hasta ahora poco presente en los modelos existentes, más centrados en aspectos materiales y de gestión. 

También es mi deseo que estos nuevos instrumentos resulten de interés e impulsen nuevos estudios  de investigación en líneas temáticas vinculadas a la ACP. Todavía hay muchos temas y asuntos no resueltos sobre los que necesitamos mayor conocimiento y evidencias.







22 de abril de 2019

El maltrato en residencias de personas mayores. Por Teresa Martínez



La alarmante noticia que en estas semanas ha saltado a los medios de comunicación y redes sociales sobre un caso de maltrato en una residencia de personas mayores de Madrid nos ha conmocionado.

Las duras imágenes grabadas en vídeo que hemos visto nos muestran la crueldad que el ser humano puede albergar y volcar ante personas indefensas que necesitan ser cuidadas por otros.

Un suceso que está generando opinión en los distintos actores y ante el cual están surgiendo propuestas diversas para evitar, controlar y actuar ante estas situaciones.

Sin duda, hace falta intervenir. Pero hemos de hacerlo desde una mirada reflexiva amplia que no se quede en aspectos parciales obviando la complejidad de este asunto.

Un lamentable hecho que sin ser representativo del cuidado residencial, apela no solo a la compleja naturaleza del ser humano, donde convive lo más noble y lo más abominable, sino a la necesidad de revisar en profundidad el actual modelo de atención en estos centros.

La Organización Mundial de la Salud ha realizado distintas manifestaciones al respecto. Concretamente en la Declaración de Toronto (2002) se propuso una definición sobre el mal trato en personas mayores que ya se ha convertido en referencia. Según esta definición, el mal trato a personas mayores es “la acción única o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa daño o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza”.
El maltrato incluye distintos tipos de actuaciones, entre los cuales cabe citar el maltrato físico,  el psicológico,  el sexual, el económico y la negligencia o abandono. Todos ellos pueden darse tanto en el ámbito familiar como en el ámbito profesional o institucional. Dentro de ellos, el maltrato psicológico, que ya ha sido tratado en este blog en el post que escribió Sacramento Pinazo es complejo, puede ser muy sutil y, por tanto, el más difícil de identificar y constatar.

En este post intentaré destacar algunas de las cuestiones principales que considero deben orientar la necesaria reflexión que ahora nos ocupa.


El maltrato en instituciones, un fenómeno complejo y grave pero todavía poco conocido

El maltrato a personas mayores en instituciones es un fenómeno poco documentado. La mayor parte de los trabajos de investigación se han centrado en el maltrato en el ámbito familiar. Quizás el motivo principal es la falta de cooperación de los centros para  abrir sus puertas a un asunto hacia el que, por muchas y variadas razones, vale más no mirar.

En España no se han publicado hasta la fecha estudios sobre al mal trato a personas mayores en centros. Las investigaciones realizadas en otros países, tomando como referencia el artículo publicado por Sacramento Pinazo (2013)  llegan a la conclusión de que entre el 11% y el 91% de los profesionales en las residencias han observado incidentes de maltrato físico, psicológico o negligencia llevado a cabo por otros profesionales y entre el 2% y el 87% admite haber realizado estas conductas (Pillemer y Moore, 1989, en USA; Saveman, Astrom, Bucht y Norberg, 1999, en Suecia; Goergen, 2001, en Alemania; Malmedal, Ingebritsen y Saveman, 2008, en Noruega).

Que no tengamos datos  de nuestro país no quiere decir que no exista. Los hechos recientes hablan por sí mismos. Como bien señala la experta en este tema Mercedes Tabueña, aunque se desconoce la dimensión real del problema, nos encontramos ante un fenómeno complejo, multifactorial, serio y muy grave.



No es cuestión solo de unos cuantos “garbanzos negros”


Tomando como referencia la revisión realizada por Gema Pérez y Alejandra Chulián (2013), cabe citar un amplio listado de factores que distintos estudios han identificado como predictores de maltrato institucional:

-          La no existencia de una política de prevención en la institución de los malos tratos(NCEA, 2005)
-          La mala organización del trabajo (Buzgová y Ivanová, 2009)
-          La normativa del centro (Buzgová y Ivanová, 2009; CGPJ, 2009)
-          La escasez de personal (Natan, Lowenstein y Eisikovits, 2010; Buzgová y Ivanová, 2009; NCEA, 2005; Goergen, 2001; Clough, 1999)
-          La alta rotación del personal (Natan, Lowenstein y Eisikovits, 2010; NCEA, 2005; Clough, 1999)
-          La inadecuada selección de los empleados (NCEA, 2005)
-          La falta de controles e inspecciones (CGPJ, 2009)
-          La cultura de la institución  (NCElA, 2005)
-          Las bajas laborales  (Clough, 1999)
-          La falta de supervisión (Clough, 1999)
-          El alto número de residentes en el centro (Jogerst et al., 2006; Lowenstein, 1999)
-          La falta de tiempo para la atención de los mayores (National Center on Elder Abuse, 2005
-          Directores poco profesionales (National Center on Elder Abuse, 2005; Clough, 1999)
-          Un diseño ambiental  no adaptado a las necesidades de las personas mayores (CGPJ, 2009; National Center on Elder Abuse, 2005
-          Los problemas personales de los trabajadores y el  burnout (Natan, Lowenstein y Eisikovits, 2010; Pillemer y Brachman-Prehn, 1991)
-          La falta de formación (Schiamberg et al., 2011; Buzgová y Ivanová, 2009; CGPJ, 2009; National Center on Elder Abuse, 2005)
-          La falta de vocación (Tellis-Nayak y Tellis-Nayak, 1989)
-          Presiones en el trabajo (Pillemer y Brachman-Prehn, 1991)
-          Haber sido testigos de malos tratos por otros trabajadores y creer que es una norma social de la institución y que ese trato es esencial para la integración en la cultura organizacional (Natan, Lowenstein y Eisikovits, 2010; Payne y Cikovic, 1995)
-          Carga de trabajo (Schiamberg et al., 2011)
-          Ser agredidos por los residentes (Astrom, Karlsson, Sandvide, et al., 2004)
-          El alto consumo de alcohol (Clough, 1999)






Este y otros trabajos evidencian que los factores de riesgo de maltrato en instituciones son diversos y ponen de manifiesto la complejidad del tema. Un fenómeno que no puede ser comprendido solamente desde los factores individuales porque también existen otros de índole organizacional vinculados a la cultura de la institución, que inciden en la aparición de estas conductas y que, en cierto modo actúan como desencadenantes o facilitadores de la deshumanización y del mal trato.

No podemos llegar a la conclusión de que el maltrato es atribuible en exclusiva a la maldad del ser humano o de “unos cuantos garbanzos negros”. Por tanto, el objetivo no debe limitarse a identificar/controlar/eliminar a los “profesionales perversos”. El maltrato institucional tiene que ver también con los modelos de atención y organizativos existentes en los centros.


Avanzar hacia modelos residenciales comprometidos con el Buen Trato y Tolerancia Cero al trato inadecuado

Nuestra obligación como responsables, públicos y privados, como profesionales, como familiares y como usuarios de los servicios es no dejar sitio a la mala praxis. Incluso cuando ésta se considera de baja intensidad o se tiende a justificar como algo normal o irremediable.

Esto puede lograrse avanzando hacia el compromiso con la cultura del buen trato, defendiendo la Tolerancia Cero a todo lo que no lo sea, teniendo claro que las competencias técnicas/procedimentales deben integrarse y supeditarse a las competencias relaciones y éticas. Para ello es necesario un enfoque reflexivo en los equipos y definir con claridad cómo se concreta el buen trato en la práctica cotidiana.

Creo que es la mejor forma de abordar un tema tan grave y complejo como el que lamentablemente estos días nos ocupa.




Ciertamente no podemos pensar que el maltrato es algo habitual en los centros residenciales. No debemos generar una desconfianza general hacia los centros residenciales ni a sus responsables y profesionales.

Sin embargo, si de este caso debemos aprender algo, es que algunos centros pueden llegar a convertirse en lugares de alto riesgo para un trato inadecuado y, poco a poco,  ir propiciando un caldo de cultivo ideal para actuaciones de mal trato de diversa intensidad y tipología. 

La intervención debe ser global y multinivel, y a ser posible, temprana.  Implicarse con el Buen Trato significa conocer y promocionar prácticas (técnicas y relacionales) que respeten a la persona mayor, que la consideren un sujeto de dignidad y, por tanto, con derecho a ser considerada, respetada desde su diferencia y  sus valores individuales.

Para evitar la peligrosa normalización de la praxis inadecuada (que no es otra que la que se aleja del buen trato) debemos intervenir apostando y haciendo efectiva una cultura ética del BUEN TRATO en los cuidados, en diferentes niveles y atendiendo a distintos aspectos. Señalo, seguidamente, algunos que considero de especial relevancia.

  
a) En los profesionales individuales. Cuidando su selección, acompañándoles en su llegada al servicio y supervisando el correcto desempeño de sus cometidos. Apoyando su formación y dándoles asesoramiento. No escatimando en recursos materiales ni en el tiempo necesario para ofrecer un cuidado integral (que no solo tiene que ver con la asistencia física y sanitaria).

    b) En los equipos. Logrando un compromiso grupal de tolerancia cero al trato inadecuado. Asumiendo una responsabilidad compartida con el buen trato y posicionándose con claridad frente a todo lo que del mismo se aleje en las prácticas cotidianas.

   c)  En los responsables de los centros. Seleccionando directores/as y responsables o coordinadores de unidad o planta que sean auténticos ejemplos, líderes, apoyos y difusores del buen trato. El director/a y los mandos intermedios son figuras clave para desde un liderazgo transformacional y compartido, generar equipos comprometidos con el buen hacer.

d) En el centro u organización. Concediendo importancia a la formación reflexiva, a la mirada ética en la definición de la calidad asistencial, a la supervisión desde el apoyo de los profesionales. Dando tiempo para ello sin pensar que esto es un lujo sino la inversión que el centro precisa para evitar malas praxis apostando por una calidad centrada en las personas.

    e) En las personas mayores. Informándoles de sus derechos y de sus deberes. Dándoles poder sobre su vida cotidiana y apoyando su participación en su atención. Dando respuestas a sus problemas yendo más allá de la justificación y el amparo en el cumplimiento de la normativa vigente.

    f) En las familias. Acogiéndolas como colaboradores en el cuidado. Fomentando y posibilitando cauces formales para que participen en el centro. Escuchando y dando respuesta a sus preocupaciones. Evitando etiquetarlas de "familias conflictivas" cuando nos hacen llegar sus críticas. Actuando con transparencia. Convirtiéndolas en aliadas de una cultura de buen trato.

f   g) En los responsables del control público. Adquiriendo un firme y decido compromiso con el impulso del  buen trato y con la mejora del actual modelo residencial. Llevando a cabo evaluaciones de la calidad de la atención que vayan más allá del cumplimiento de las obsoletas normas centradas en el papel más que en las personas.




Según vemos, tratamos




Dentro de este abordaje global y multinivel, un aspecto esencial es la mirada (consideración) a las personas mayores y, especialmente, a quienes precisan cuidados por su situación de dependencia.


El trato inadecuado procede del no reconocimiento de la dignidad (el valor intrínseco que tiene todo ser humano) en la persona mayor que necesita cuidados.  La desconsideración o falta de respeto parte de la ceguera hacia el valor de las personas. Porque solo podemos tratar bien aquello que apreciamos, solo podemos cuidar bien a quien otorgamos valor. 

Si vemos solo cuerpos, si solo nos centramos en el deterioro, en la enfermedad, en la dependencia, en las alteraciones, en la carga o en la falta de competencia será muy difícil que tratemos  a las persona con aprecio y consideración. Quizás, el hecho de llegar a sentirnos víctimas de la carga laboral puede hacernos reaccionar con ira y menosprecio hacia las personas que infravaloramos. Porque según vemos, tratamos

Por ello hemos de dar importancia a la mirada, a aprender a mirar y reconocer el valor de las personas, especialmente cuando éstas tienen un deterioro cognitivo avanzado. Una mirada que difícilmente puede activarse y cultivarse en los y las profesionales si la propia organización no la tiene, la lidera y la alimenta.



El control por parte de las administraciones públicas

Este duro y lamentable suceso también debe llevarnos a la reflexión  sobre cuál debe ser el objetivo prioritario de las inspecciones que se realizan en los servicios por parte de las administraciones públicas.

Las inspecciones deben cumplir un doble objetivo en los centros: el control de las condiciones exigidas y la orientación hacia la mejora.

Es muy difícil poder llegar a constatar en un acto de inspección la existencia de mal trato. Sin embargo, si ampliamos el zoom hacia la evaluación de la calidad, yendo más allá de la norma y de la comprobación de papeles, sí es posible identificar  y reforzar los elementos clave para el buen trato así como la ausencia de los mismos y alertar del riesgo de un trato inadecuado.

Desde esta mirada a la evaluación es posible advertir, asesorar y acompañar a los servicios hacia un compromiso con la promoción del buen trato.

Todo un reto para las administraciones públicas y para los actuales servicios de inspección que todavía permanecen presos, como ya he comentado con anterioridad en este mismo blog, de normativas más centradas en el papel que en las personas.


Cámaras en las residencias ¿es la solución?

No lo creo.  Es más, me alarma escuchar que esta alternativa toma peso en el sector residencial como respuesta al maltrato. Una medida que choca con algunos valores implicados en el buen trato. Me referiré a los principales argumentos que cuestionan, desde una perspectiva ética, el uso de estos dispositivos en los centros.

En primer lugar, no se puede ignorar que instalar de una forma generalizada cámaras en las residencias  limita la intimidad de las personas, aun cuando éstas sean autorizadas por las personas mayores o sus familias. Una medida que aunque tenga cobertura legal supone una intromisión importante en la privacidad de las personas y en su vida cotidiana.  Lo legal no es lo mismo que lo ético, incluso en ocasiones puede confrontar con ello.

En segundo lugar, porque vivir entre cámaras no parece facilitar las relaciones basadas en la confianza. Y el buen cuidado, el buen trato, se caracteriza fundamentalmente por construir relaciones interpersonales basadas en la confianza, entre quienes cuidan y quienes reciben los cuidados (personas mayores y familias). Difícil lograrlo con cámaras por medio.

En tercer lugar porque señala negativamente al conjunto de profesionales que cuidan de las personas mayores. Genera una duda injustificada sobre ellos y ellas, lo que no parece un buen ingrediente para generar compromiso y apelar a la responsabilidad técnica y moral sobre el buen hacer de quienes dispensan cuidados.

El necesario control sobre un correcto desempeño de la labor profesional de quien presta cuidados debe hacerse desde el apoyo, la formación y el acompañamiento. La propia organización debe liderar modelos de buen trato donde el trato inadecuado no sea admisible y, por supuesto, siendo inflexible ante quienes transgredan ciertos límites.

Seguramente habrá quien ahora esté pensado que esto es bonito, pero que es utópico, que es imposible. Habrá quien vea y defienda la instalación de cámaras como un mal menor. Pero cuidado con pensar que es una buena solución, ya que no es una medida inocua al poner en riesgo otras cuestiones también importantes en el buen trato.


La necesidad de dignificar la profesión de cuidar 




Para finalizar este post quiero destacar con firmeza que la cultura gerontológica del buen trato requiere de buenos profesionales, formados, comprometidos, implicados, pero también apoyados y reconocidos. Porque son personas las que cuidan a otras personas.

Muchos y muchas profesionales están sin duda en este compromiso. El sistema actual, sin embargo, lo pone difícil. Las ratios escasas, los sueldos bajos, una formación todavía muy centrada en la patología y en cuidados asistenciales, la insuficiente consideración social y algunas organizaciones corto-placistas que priorizan por encima de todo el beneficio económico sacrificando otros valores, ciertamente no facilitan este compromiso.

Es necesario dignificar la profesión de cuidar, y especialmente de quienes acompañan de un modo continuado, los y las auxiliares o gerocutores/as, indispensables para una atención personalizada. La responsabilidad implícita en el cuidado de otras personas es siempre alta y la profesionalización que ello requiere también. Para ello se necesita tener, desarrollar y mantener distintas competencias, como ya se ha dicho competencias técnicas pero fundamentalmente relacionales y éticas. Esta profesión requiere de exigencia y compromiso pero también de apoyo y reconocimiento (a distintos niveles, incluido el económico).

Espero que este tristísimo suceso sirva, al menos, para generar reflexión y activar planes de acción bien fundamentados que contemplen la complejidad de la buena atención residencial, que no puede ser otra que la que ponga en el centro a las personas (personas mayores, familias y profesionales) respetando su dignidad.

Para acabar, quiero felicitar una vez más a los y las profesionales, servicios, centros, organizaciones e instituciones que avanzan con autenticidad, compromiso y rigor hacia lo que a mí me gusta llamar “Organizaciones amigas de las personas”. Un término que pretende alinearse con los movimientos y propuestas de entornos amigables con las personas en el que distintas entidades de reconocido prestigio, como la propia OMS,  difunden para señalar la necesidad de planificar e integrar actuaciones globales que ponen en el centro a las personas para mejora la calidad de vida de éstas y lograr entornos sociales de mayor integración social y, por tanto, más justos.

Afortunadamente, cada vez existe mayor consciencia y evidencia de que apostar por modelos de atención centrados en las personas es el mejor camino para prevenir el maltrato y para permitir que las personas (personas mayores, familias y profesionales) convivan en espacios de bienestar común donde se respete su dignidad, sus derechos y sus valores individuales.